糖尿病是慢性肾脏病（CKD）重要的危险因素，糖尿病患者发生CKD的风险增加2.6倍。肾功能减退使糖尿病患者的管理面临严峻挑战，许多降糖药物如二甲双胍和磺脲类药物在CKD患者中的应用受限。如何为糖尿病合并肾功能不全的患者选择适当的降糖药物呢？

肾功能不全分期

目前，国内外指南根据肾小球滤过率或估算的肾小球滤过率对CKD患者的肾功能进行分期：1期为肾功能正常；2期为轻度肾功能不全；3期为中度肾功能不全；4期为重度肾功能不全；5期为肾功能衰竭。

2型糖尿病合并轻度肾功能不全的降糖治疗：对于轻度肾功能不全患者，绝大多数口服降糖药物及胰高糖素样肽受体激动剂无需调整剂量及服用频率。磺脲类药物中格列本脲通过胆汁和尿液各排泄50%，肾功能不全时，尽管肝胆排泄可能部分代偿肾脏排泄，但代谢产物依然可能累积。瑞士内分泌和糖尿病学会建议，即使是轻度肾功能不全患者也应慎用格列本脲，格列本脲剂量需从常规剂量减低至1毫克/天。

2型糖尿病合并中度肾功能不全的降糖治疗：经肾脏代谢或活性代谢产物需经肾脏排泄的口服降糖药物，中度肾功能不全可能改变其药代动力学，并使严重且持续超过24小时的低血糖发作风险显著增加。因此对中度肾功能不全的患者，部分口服降糖药物需禁用，而多数口服降糖药物需慎用或调整剂量。二甲双胍以原型经肾脏排泄，多数指南建议，中度肾功能不全的患者，二甲双胍应减量至1.5克/天，多项国际指南和中国专家共识认为，中度肾功能不全患者应禁用格列本脲。中国推荐中度肾功能不全患者应减量应用格列吡嗪。

2型糖尿病合并重度肾功能不全的降糖治疗：重度肾功能不全患者能够选择的降糖药物范围明显缩窄，多数非胰岛素类降糖药应禁用；瑞格列奈、利格列汀、格列喹酮、吡格列酮无需调整剂量，但格列喹酮、吡格列酮用药经验有限，需谨慎用药；西格列汀需减量至25毫克，每日一次，那格列奈应减量至每餐60毫克。

2型糖尿病合并肾衰竭的降糖治疗：对于肾功能衰竭患者，大部分口服降糖药物均禁用。加拿大糖尿病学会的2型糖尿病药物管理指南建议，瑞格列奈可应用，且无需调整剂量，如为起始用药，应从0.5毫克剂量起始。

老年2型糖尿病合并肾功能不全治疗时的注意事项：老年2型糖尿病合并肾功能不全患者通常有多种合并症，尤其是心血管疾病以及认知功能障碍，因此应加强对多种危险因素的管理。该类患者应该避免不必要的药物处方，必要时调整剂量；尤其应注意避免低血糖的发生，适当调整降糖目标，视患者的具体情况而选用降糖药；应从小剂量开始逐渐增加剂量，并注意观察患者有无不良反应；急性肾损伤或CKD基础上急性肾损伤发作期间，因急性低血糖风险更高，必须考虑调整降糖药物剂量。（据《中国医学论坛报》）

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