脑胶质瘤外科手术的进步

来源：多比医网  发布时间：2015-04-14   1000

核心提示：尽管单纯的外科干预还不能治愈弥漫浸润性胶质瘤，但在临床处理原则中，手术通常是恶性胶质瘤起始和主要的治疗步骤。在前瞻性临床
 

 
　　尽管单纯的外科干预还不能治愈弥漫浸润性胶质瘤，但在临床处理原则中，手术通常是恶性胶质瘤起始和主要的治疗步骤。在前瞻性临床随机试验尚不充分的情况下，弥漫性胶质瘤切除程度与患者生存期获益的评估主要依赖回顾性临床数据分析。现有证据表明，广泛的手术切除可以延长别肿瘤患者的生存预期。外科治疗不仅可以明确组织病理和分子病理学诊断、减少肿瘤细胞负荷、降低颅内压、缓解神经功能障碍，还可以为制定和实施辅助放化疗方案创造有利条件。因此，外科处理对胶质瘤治疗的意义是肯定的。
 
　　一、 多模态影像融合与三维（3D）手术计划及神经导航。
 
　　近十年来恶性胶质瘤手术治疗的进步，脑成像技术的发展仍是重要推手。医学图像的三维可视化技术克服了二维影像对肿瘤进行精确空间定位缺陷。在三维影像上，我们可以把肿瘤影像、颅内的动、静脉血管系统、相关脑功能区的位置、肿瘤与神经纤维束的毗邻关系多模态融合在一起。
 
　　计算机所创建的三维立体的虚拟现实环境，可以帮助神经外科医生术前制定手术计划，三维可视化定位拟切除的肿瘤靶标并选择适合切除方式。由于医生可以在术中获得交互式动态信息反馈，在三维影像引导下，更好的实现了脑肿瘤手术的微创理念。但由于神经导航系统是以术前影像资料MRI为基础的，所以交互式信息反馈并不能反应术中实时的影像。由于硬膜的开放、脑脊液的流失、病灶的切除所造成的脑漂移降低了这项技术的可靠性。
 
　　二、肿瘤术中的实时成像。
 
　　立体定向成像、fMRI和DTI通过影像融合术阐明了重要的功能和解剖学信息。这些信息与如果能够联合术中的肿瘤实时显像，将会成为为外科医生提供术中实时指引的有力方法。术中核磁共振成像（intraoperative MRI, iMRI）在此方面显示了明显优势。
 
　　在胶质瘤显微外科手术中，术中超声与神经导航系统整合，可以对肿瘤、邻近的脑室和肿瘤外周血管进行较好地定位和呈现，显示脑肿瘤的实时影像，引导手术切除。术中超声同iMRI比较，还具有设备费用低、使用灵巧方便、检查时间短、污染机会少等优点。
 
　　三、术中神经电生理检测及唤醒手术。
 
　　神经电生理学监测技术是术中脑功能区定位技术的金标准。综合唤醒手术、术中感觉运动诱发电位监测、术中皮质电刺激与皮质下电刺激等电生理学技术，在术中标记脑功能图（brain mapping），实现在脑胶质瘤切除术中脑功能皮质及皮质下功能通路的精确定位和实时保护。
 
　　唤醒手术是在脑肿瘤切除术中对较神经功能进行实时监测的重要匹配手段，主要用于确定脑语言区的位置，也可定位运动和感觉区。在肿瘤极为靠近脑功能区的病例中，肿瘤切除方式和范围对保存重要神经功能极为关键。在唤醒手术中，麻醉师需要在病人清醒状态下，既要保证病人的稳定和舒适，又要能让病人进行充分交流，完成脑功能的定位。如在肿瘤切除过程中，神经外科医生和神经电生理监测医生，在进行直接皮层电刺激的同时，与病人进行交谈，在这一过程中记录病人出现语言障碍时所对应的皮层刺激点。
 
　　术中神经功能监测已经证明对保留神经功能完整及增加肿瘤的切除两方面均有帮助。目前我国主要的神经外科中心均已开展神经电生理学监测及术中唤醒工作，本刊介绍了部分单位的经验和规范。
 
　　四、基于外科手术的局部治疗。
 
　　胶质瘤的局部治疗不仅需要新的技术，而且需要在手术干预下完成。神经外科医生不仅仅要完成肿瘤切除手术，还要执行附加的局部治疗计划。
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